פרק 33 - תביעה בביטוח סיעודי

גילוי נאות - סוכן ביטוח מתוך כתבה של עו"ד רפאל אלמוג לפי ההערכות הקיימות כ-40% מתביעות הביטוח הסיעודי נדחות על ידי חברות הביטוח, אך יחד עם זאת פוליסת הסיעוד יכולה לספק תגמולים כספיים שמאוד יכולים לעזור לממן עזרה שחולה סיעודי מאוד זקוק לה. כדי שמבוטח יהיה זכאי לקבל תגמולים עליו להוכיח שהפך ל"סיעודי" לפי אחת משתי החלופות של מבחן התלות ותשישות הנפש. חלופת מבחן התלות (מבחן ADL - Activity of daily living) מתייחסת למבוטח שבריאותו ותפקודו ירודים, ושבגינם הוא אינו יכול לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות היומיומיות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד באופן עצמאי. חלופת תשישות נפש, מתייחסת למבוטח שסובל מפגיעה ביכולתו הקוגניטיבית וירידה ביכולתו האינטלקטואלית. הפגיעה מתבטאת בליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח קצר וטווח ארוך וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה. סיבתה נובעת ממצב בריאותי כמו אלצהיימר או מצורות דמנטיות שונות. הגדרת המבוטח כתשוש נפש צריכה להיעשות על ידי רופא מתאים כמו פסיכוגריאטר. חברות הביטוח נוטות לדחות מבוטח בטענה שהמבוטח "אינו במצב סיעודי" אחרי שליחת מעריך "אובייקטיבי" לביתו של המבוטח או במקרה שהמבוטח פעל ב"מרמה" ולא הצהיר בצורה כנה ומלאה על מצבו הבריאותי בהצהרת הבריאות. אחד הדברים החשובים ביותר במקרה שבאים לקראת תביעה סיעודית הוא להיוועץ באנשי מקצוע מנוסים במקרים אלו כמו סוכן ביטוח או עורך דין מתאים לפני הגשת תביעה. הדבר החשוב ביותר הוא לא להתייאש ולהבין שמדובר בתהליך הדורש סבלנות ולפעמים גם זמן. *כדאי להכיר שפוליסות ביטוח סיעודי שכוללות חריג שנקבע בעקבות מצב בריאותי מביאות לכך שהחריג מתיישן ולא רלוונטי לאחר שנה לאנשים מתחת לגיל 65 ולאחר חצי שנה לאנשים מעל גיל 65.#ביטוח #הר_הביטוח #סיעוד #מטפלת_סיעודית